체구가 작은 동물에서 만성 심부전증 치료 전략

1. 만성 심부전증의 치료 전략

대부분의 울혈성 심부전의 원발요인들은 근본적인 교정치료가 어렵기 때문에, 울혈성 심부전 의 치료의 목표는 임상 증상의 개선과 생존기간의 연장, 그리고 생존기간 동안의 안락한 삶의 질을 높이는 데 그 목적을 둔다. 이러한 목적을 달성하기 위해서는 환자의 질병상태에 따른 약물의 선택, 약물의 농도 조절, 약 물간의 배합방법을 효율적으로 하는 것이 중요하다. 울혈성 심부전 치료제로 주로 이용되는 약물은 이뇨제, ACEi, 강심제, 혈관 확장제 등이며, 병 증에 따라 저염 식이요법과 운동억제요법을 사용한다. 이뇨제의 단독적인 심부전 치료효과에도 불구하고 이뇨에 의한 RAAS의 활성화의 부작용 때문에, 어느 이뇨제든지 이뇨제 단독 투여는 위험하다. 울혈성 심부전의 초기부터 furosemide와 ACBi를 같이 투여하는 것이 효과적이다. 동물에서의 연구는 부족하지만, 심부전에 이환된 사람은 시간이 지남에 따라 이뇨제 내성으 로 진행되는 경우가 많다. 개나 고양이에서 이러한 이뇨제 내성이 잘 발생하지 않지만 이뇨제 내성에 대한 대응방안은 이뇨제의 투여 간격을 단축하거나 증량하고, 작용기전이 다른 이뇨제를 합제(루프성 이뇨제, thiazide 계, 칼륨 저류성 이뇨제)하거나 ACEi와의 합제처방을 고려해 볼 수 있다. Furosemide와 ACEi로 치료를 받는 환자가 점차적으로 이뇨제 내성을 보이기 시작하면 루프성 이뇨제의 투여간격을 줄인 다음(BID S TID) 투약량을 늘린다. 그 다음 세뇨관에서 작용기전과 작용부위가 다른 이뇨제를 같이 투여하는 것이 좋다. 먼저 추천되는 이뇨제는 aldosterone에 길항하는 칼륨과 마그네슘 저류성 이뇨제인 spironolactone이다. 그 다음 단계로 추천되는 약물은 thiazide계 약물이다. 환자의 상태가 점 차 심해짐에 따라서 최종적으로 furosemide, thiazide, spironolactone과 ACEi를 같이 투여할 수 있다. 울혈성 심부전의 치료에, nitrate계열의 약물 역시 유효하다. 주로 말기 심부전증과 약물치료 에 대한 불응이 만성화된 환자에 사용한다. 마지막으로 디기탈리스나 pimobendan같은 강심제를 투여한다. 강심제의 투여 시점은 약물 에 따라 다소 차이가 있지만 주로 Class III 이후(휴식기에도 임상 증상을 보이는 증례)부터가 적절하다. 하지만 최근 pimobendan 같은 약물은 Class II부터 사용해도 부작용이 없고 환자의 삶의 질을 향상시킨다고 한다. 강심제는 확장성 심근증으로 진단된 경우, 임상적 단계에 상관없이 초기부터 투여해야 하고 비대성 심근증의 경우, 투약을 해서는 안된다. 장기간의 심부전증의 약물요법에 대한 add-up과 scale-up을 적절히 병행하여 실시한다. 부정맥의 발생 여부를 주기적으로 모니터하고 심방성이면 diltiazem 을 심실성이면 mexiletine이나 sotalol을 투여한다. 혈전의 발생 여부도 주기적으로 관찰하여 혈전의 발생위험이 있을 경우, copidogrel과 aspirin 중 하나를 선택하여 투여하거나 복합투여하고 혈전이 이미 형성되는 단계일 경우, copidogrel 과 heparin을 합제로 투여해야 하며 이미 혈전이 형성된 경우, streptokinaseut rissue plas-minogen activator (LPA)를 투약하여 혈전을 용해시킨다.

2. 만성 심부전증의 모니터링

• 혈액 검사: 혈중의 칼륨 농도와 BUN/creatinine을 주기적으로 체크하여 azotemia와 저칼륨 혈증의 발생 여부를 관찰한다. Polycytemia가 있는 환자일 경우, PCV치가 55% 이하로 유지 되게 정기적으로 관찰한다.
• 방사선 검사: VHS scale을 이용한 심장 측정을 주기적으로 실시하여 심장질환의 진행상황을 관찰하고, 폐부종(좌심부전)이나 경정맥 확장/복수(우심부전)의 소견을 주의깊게 관찰한다.
• 초음파 검사: 좌심실의 박출계수(LVEF)와 fractional shortening (9FS)를 주기적으로 기록 하여 심장의 기능부전 여부를 주기적으로 관찰하고 심실의 이완기와 수축기말기 직경을 비 교하여 심장종대 상황을 주기적으로 관찰한다.
• 혈압 측정: 좌심부전의 경우 동맥성 혈압을, 우심부전일 경우 중심정맥압을 주기적으로 관 찰하여 혈액 정체상황(preload)과 혈관저항성 증가 여부(afterload)를 확인한다. 지나치게 고 혈압이 되거나 고혈압의 상황이 될 경우, 약물요법을 변경해야 한다. 또한 중심정맥압이 지나치게 높아질 경우, nitrate 용량을 증가시켜야 한다.
• 심전도 측정: 많은 말기 심부전증에 속발하여 심전도계 장애를 유발하고 약물이나 전해질 장애로 인한 전도장애의 발생 확률이 높기 때문에 주기적으로 ECG 측정을 통해 부정맥 발생 여부를 확인한다.
• 기타 환자의 음수량과 요량 및 사료 섭취량을 기록하여 약물요법의 유효성이나 부작용의 발생 가능성을 미리 점검할 필요가 있다. 특히 환자의 운동성은 약물요법의 가중치를 결정하는데 매우 중요하다. 약간의 폐부종이나 중심정맥압 상승으로는 환자의 상태가 크게 악화되지 않으므로, 폐부종을 완전히 제거하고 중심정맥압을 정상치로 떨어뜨리기 위해 과량의 이뇨제를 투여할 필요는없다.