개와 고양이 만성 신부전 개요와 임상경과

1. 개요

만성 신부전은 최소 3개월 이상 지속된 신장의 손상을 만성 신부전이라고 한다. 사구체 여과율은 감소될 수도 그렇지 않을 수도 있다. 또한, 3개월 이상 정상보다 50% 이상 감소된 사구체 여과율을 나타내는 경우에도 여기에 속한다. 급성 신부전과 만성 신부전의 가장 큰 차이는 급성 신부전은 원발질환과 신부전에 의한 대증적인 치료를 할 경우에는 신장 기능의 회복이 가능하지만, 만성 신부전의 경우에는 적절 한 치료를 할 경우에도 이미 신장의 상당 부분이 손상되었기 때문에 질환의 악화를 막을 수 는 없고 다만 적절한 치료를 통해서 질병의 진행속도를 늦출 수 있다. 신장손상인자를 떠나, 만성 신부전은 신장의 비가역적 손상 및 관련 신원이 손실된 것을 말한 다. 신부전에 대한 보상과 적응을 통해서 환자의 상태는 어느 수준을 유지하지만, 더 이상의 신장병소의 개선은 나타나지 않는다. 다만, 추가적인 신장의 손상이 발생할 경우에는 급격한 신장의 손상이 발생하여 돌이킬 수 없는 상황에 이르게 된다. 이러한 자극적인 인자가 없더라도 만성 신부전시의 신장은 일정기간 동안에 기능이 유지되지만, 점차적으로 신장이 손상되기 때문에 치료에 따라서 진행속도를 조절할 수는 있으나 악화된 신장을 치료할 수는 없다. 만성 신부전 환자의 신기능은 여건에 따라 한 달 이상까지 안정적인 신장의 기능을 보인다. 일반적으로 만성 신부전은 신부전의 원인이 해소된 후에도 지속적 장기적으로 신장의 손상 및 기능상실이 진행된다.

2. 만성 신부전의 임상적 경과

1) 요독증

만성 신부전의 귀결점이 되는 상태이다. 그러나 실질적으로 urea는 환자의 치명적인 증상과는 상관성이 없다는 것이 현재의 정설이다. 환자의 생존율과 혈중 urea 수치가 환자가 보이는 구토, 식욕 결핍, 수척 정도와 밀접한 관련이 있다고 한다. 중요한 것은 신장의 배설 능력이 급격히 감소되었다는 것을 말해준다는 것이다. 환자의 생존성에 영향을 주는 것은 500~12,000 dalton의 중간 크기의 단백 대사물들이다. 신장의 배설능력 및 분해능력의 감소로 인해 다음과 같은 호르몬의 분해장애가 생기고, 비정상적으로 축적되는 결과를 초래한다.

2) 소화기장애

Urea 등의 축적에 의한 식욕 결핍, 특히, 신장에서 대사되는 중간 크기 단백질인 leptin의 축적으로 인해서 식욕 결핍이 주로 유발된다.

3) 고혈압

신장의 관류 개선을 위한 심장의 보상과 신장 사구체의 사구체 여과율을 증가시키기 위 한 RAAS의 활성으로 인한 고혈압이 발생한다. 혈압의 증가로 초기 사구체 여과율은 증가하지만, 혈압이 증가할수록 사구체의 손상이 증가되고 단백뇨의 원인이 된다.

4) 출혈

요독증에 의한 혈소판의 기능장애, 비정상 당단백기능으로 인해서 혈소판과 혈관의 상호작용부전으로 혈소판이 혈관내벽에 잘 부착하지 못한다.

5) 저칼슘혈증

이온형 칼슘 농도의 감소는 만성 신부전의 환자의 약 80%에서 관찰이 된다. 그러나 전체 칼슘의 농도가 감소된 경우는 26%에 그친다. 또한, 26%에서는 전체 칼슘의 농도가 증가한다. 이는 뼈로부터 칼슘의 증가와 무기 음이온인 구연산, 인, 황 등과 칼슘이 결합하기 때문에 이온화 칼슘의 양은 감소하는 반면 전체 칼슘의 양은 증가하는 이유이다. 이렇게 증가한 칼슘과 인은 결합하여 신장의 간질에 침착하여 간질의 석회화 및 다른 연부조직의 석회화를 유발한다. 고인혈증 그 자체로는 위험하지 않으나 칼슘과 결합하여 연부조직의 석회화를 유발하여, 주요 장기의 기능부전을 일으키기 때문에 위험하다.

6) 저칼륨혈증

만성 신부전 시에는 저칼륨혈증이 일반적으로 나타난다. 그러나 신부전으로 인한 칼륨의 부족 시에 바로 저칼륨혈증이 나타나지는 않는다. 부족한 칼륨은 근육과 같은 다른 조직세포에서 동원하기 때문에, 만성 신부전의 비교적 초기에는 저칼륨혈증이 잘나타나지 않는다. 그러나 총 칼륨양은 감소하게 된다. 저칼륨혈증의 원인은 식욕부진으로 인한 칼륨의 섭취 부족과 신장에서의 배설에 기인한다. 저칼륨혈증 시 환자는 식욕부진 증상을 보이게 되므로, 악순환이 발생한다.

7) 고칼륨혈증

칼륨은 위장관을 통한(주로 결장) 배설이 주를 이루고, 신장의 원위세뇨관에서의 배설이 함께 이루어지기 때문에 만성 신부전에서 고칼륨혈증은 잘 발생하지 않는다.

8) 사구체성 고혈압

사구체질환으로 인해서 사구체 혈관의 투과성이 감소하면, 사구체에서는 이를 보상하여 물과 solute를 배설하기 위해 정수압을 올리게 된다. 이때 RAAS가 동원이 된다. 이 러한 정수압의 상승으로 결국 사구체 혈관내피세포의 탈락과 손상이 발생한다. 이러한 손상으로 물과 분자량이 작은 단백질은 통과하지만, 고분자 물질은 혈관내피 공간으로 흘러가서 잡히게 된다. 이러한 결과로 hyaline 침착이 발생한다. 지속될 경우 사구체 혈관은 협소하게 되고 사구체 관류와 여과율이 급격히 감소하게 된다. 또한, 사구체 고혈압으로 인한 사구체 혈관의 손상으로 혈관의 선택적 투과성이 감소하여 단백뇨가 발생하게 된다.

9) 고혈압과 단백뇨

손상된 사구체를 통해 체내 여러 단백질이 여과된다. 이렇게 여과된 단백질의 여러 가지 성분들이 세뇨관에서 엄증관련 단백질의 염증반응, 독작용, 기타 작 용에 의해서 네프론을 손상시키게 된다. 이러한 이유로 만성 신부전 시에 단백뇨는 환자의 예후를 결정하는 매우 중요한 인자이다. 단백뇨로 인한 여러 독작용으로 인해 만성 신부전은 그 기능을 일정하게 유지하지 못하고 지속적으로 급격히 손상된다.