소동물 급성 신부전의 병태생리를 알아보자

1. 급성 신부전의 병태생리

1) 개요

수시간에서 수일내에 신기능의 급격한 파괴의 경과를 특징으로 한다. 급격한 신기능의 부전으로 인한 신장의 분비, 대사, 내분비 기능이 제대로 일어나지 못해서 이와 관련된 임상 증상이 급격히 나타나게 된다. 이러한 급성 신부전은 정상적인 신장에서 급격히 진행되는 신부전을 의미하지만, 동물에 따라서는 신전성, 신장 실질성, 신후성 질환들이 이미 존재하던 만성 신부전과 맞물리면서 급성 신부전과 유사한 임상 증상을 나타내기도 한다. 그렇기 때문에 응급처치가 필요한 초기 내원시에 급성 신부전과 만성 신부전을 감별하는 것은 어렵다. 급성 신부전이라는 용어는 신장질환의 심각도, 임상적 경과, 치료에 대한 반응, 예후에 대해서 표준화된 구분을 하기가 어렵다. 사람에서는 요생성량, 사구체 여과율, 고질소혈증의 정도 등의 기준을 적용하여 구분하기도 하지만, 동물에서는 사람보다도 질병의 발견시기가 늦고 그 경과도 다양하기 때문에 표준적인 기준을 마련하기가 어렵다. 이러한 이유로 급성 요독증 (acute uremia)이라는 용어를 대안으로 쓰기도 한다. 급성 신부전, 급성 요독증시에는 몇 시간이나 며칠 사이의 급격하고 진행속도가 빠른 혈청 urea, creatinine, phosphate의 상승을 말한다. 또한, 고칼륨혈증, 대사성 산증 등이 동시에 나타날 수 있다. 특히, 동물에서는 급성으로 내원하였다 하더라도 이전의 혈액 검사에 대한 결과가 거의 없기 때문에, 혈액 소견만으로는 급성으로 구분하기 어렵다. 이전의 만성 신부전이 있었거나 신전성의 이상이 개입되어 있을 수 있다. 급성 신부전은 만성 신부전과는 다르게, 적절한 원발질환에 대한 치료와 대증요법이 잘 이루어진다면 신장 기능의 회복이 가능하다.

2) 임상적 경과

만성 신부전에 비해서 임상적 경과가 빠르고, 치료를 하지 않을 경우 생존기간이 짧고 예후가 불량하나, 적절한 치료가 이루어질 경우에는 원발질환만 제거가 된다면 치료율이 높다. 급성 신부전으로 내원한 대부분의 신부전 환자는 위장관으로부터의 체액 소실, 출혈, 수분 섭취장애로 인해서 저혈량성이나 탈수가 된 상태로 내원하게 된다. 이때의 탈수는 신전성 고질소혈증의 원인이 된다. 또한, 저혈량증 등이 수반될 경우에는 신장의 허혈성 손상까지 주게 된다. 이러한 탈수에 대한 응급처치로 인해서 대부분의 급성 신부전의 환자의 약 70% 이상은 과수화로 인한 부종, 흉막 삼출, 전신성 고혈압 등의 상태에 있게 된다. 수액의 양도 중요하지만, 급성 신부전의 환자는 상당수가 핍뇨기에 있기 때문에 수액으로 인한 과수화가 자주 나타나고, 동물이 사망하게 되는 불상사의 원인이 된다.

3) 급성 신부전시 핍뇨나 무뇨가 발생하는 이유

사구체 여과율이 감소되고, 탈락된 세관 상피세포와 세포 파편들은 세뇨관내의 단백질들과 결합을 하여 캐스트를 형성한다. 또한 여과된 heme 색소, 결정이나 간질의 부종에 의한 세관의 압박 등에 의해서 세뇨관의 폐쇄가 일어나게 된다. 세관의 폐쇄가 일어나게 되면, 세뇨관 압의 상승으로 인해 사구체 여과율 또한 감소시킨다. 이러한 이유로 급성 신부전시에 핍뇨나 무뇨가 발생하게 된다. 또한, 파괴된 세뇨관 상피를 통한 여과액이 간질액으로 유출되고 신장 혈관의 수축과 신수질의 저산소증도 그 이유이다.

4) 급성 신부전시의 전해질 및 산염기 불균형

급성 신부전과 관련하여 가장 일반적인 장애는 고칼륨혈증이며, 대사성 산증이 동반될 경우에 더욱 심해진다. 이는 산의 배설로 인해서 양이온인 칼륨의 배설의 경로로 바뀌지 않기 때문이다. 신부전 시에는 산배설의 장애, 중탄산염의 재흡수와 재생성의 장애, 암모니아 생성의 장애 등에 의해서 발생하게 된다. 이러한 산증은 특히 전신성 순환량의 부족, 과 이화작용(hypercatabolism), 케톤성 당뇨(diabetic ketoacidosis) 시에 더욱 심해지게 된다. 그리고 원발성 신장손상은 급성 신부전과 급성 요독증의 유일한 원인이 아님을 명심해야 한다. 또한 발병기전에 대한 정확한 이해가 초기 단계에서 질병의 진행을 막을 수 있는 치료를 가능하게 한다.