혈압 측정이 필요한 경우는 언제일까?

1. 임상에서 혈압 측정이 필요한 경우

환자의 진단과 관리를 위해서 혈압 측정은 반드시 필요하다. 인의에서 혈압 측정은 환자의 vital sign을 측정하는 기본항목이고 입원 환자에서는 날마다 측정하는 기본 검사항목 중 하나이다. 환자 스스로가 말을 하지 못하는 수의분야에서 혈압 측정은 질병을 조기진단하고 환자의 상태를 관리하는데 더욱더 중요하다. 다음은 임상에서 혈압 측정이 지시되는 경우이다.

1) 일상적인 검사

환자의 혈압은 환자의 생리적 상태에 따라 변동이 심하고 나이가 들수록 혈압의 정상 수치가 변동하게 된다. 따라서 일회성 혈압의 측정은 환자 상태를 정확하게 평가하는데 도움이 되지 못한다. 예를 들어, 내원한 환자의 수축기 혈압이 아무런 증상이 없이 150 mmHg로 측정이 될 경우, 환자를 고혈압 상태라고 평가하기엔 불충분한 검사자료가 된다. 환자가 병원에 와서 긴장하여 일시적으로 고혈압 소견을 보일 수도 있기 때문이다. 환자별로 가장 신뢰할 만한 혈압의 정상범위는 일상적인 검사를 통해서 얻을 수 있다. 만약 이 환자가 어려서부터 혈압을 측정하여 이 환자의 혈압 변동의 추이를 이미 알고 있는 상태라면(patient data profling) 아마도 이 환자의 혈압 변화를 정확하게 진단할 수 있을 것이다. 오늘 내원한 환자의 혈압이 150 mmHg인데 작년까지 평균 혈압이 120 mmHg였다면 고혈압일 가능성이 있기 때문에 고혈압을 유발할 수 있는 갑작스런 요인 즉, 신부전, 당뇨병, 부신피질기능항진증이나 갑상선기능 항진증 같은 질환에 대한 스크린 검사를 통해 고혈압의 원인을 추적해야 할 것이다. 반면 작년까지 평균혈압이 145 mmHg였다면 이 환자의 혈압은 정상 범위이고 아마도 일과성 변화 에 그칠 확률이 높다. 겁이 많은 환자의 경우, 병원에서 혈압을 측정하면 혈압이 정상보다 20mmHg 정도 높게 나올 수도 있기 때문에 가정에서 보호자가 직접 혈압을 측정해보도록 권하는 방법을 통해 감별이 필요하다. 앞에서 언급한 것처럼, 정기 검사에 혈압 측정이 포함될 경우, 신장질환이나 호르몬성 질환 및 심혈관계 질환을 조기에 감지하는 데 도움이 될 것이다. 노령 동물의 경우, 정상 동물에 비해 호르몬성 질환 같은 대사성 질환과 노화와 관련된 신장 및 심장질환에 취약한 경향이 있다. 이러한 질환들이 노렁견에서 발생할 경우, 뚜렷한 임상 증상을 발현하지 않고 무증상으로 진행하다가 실제 임상 증상을 발현할 당시에 보면 이미 질병이 말기단계로 진행되어 버리는 경우가 많다. 따라서 노령 환자의 정기적인 건강검진과 혈압 측정은 노화와 관련된 주요 질환을 조기에 감지하는데 큰 도움이 된다. 혈압의 변화는 일반적으로 질병상태를 의미하는 경우가 많다. 만약 어떤 환자가 뚜렷한 증상이 없이 식욕부진으로 내원했는데 이 환자가 고혈압으로 확인되었다고 가정해보자. 이 환자의 고혈압상태를 정확하게 판단하기 위해 적어도 일주일 뒤에 재검사를 통해 고혈압이 지속 되고 있음을 확인하여야 한다. 또한, 감지가 되지 않는 통증, 흥분 및 비만에 의한 고혈압 여부를 반드시 확인하여야 한다. 마지막으로 이 모든 조건이 배제된 환자에서 고혈압을 유발한 원인 을 추적해야 한다. 혈압의 변화는 대부분 증상을 발현하지 않는 다른 질환에 의해 속발적으로 발생하는 경우가 많기 때문에 신장, 심장, 호르몬성 질환 같은 고혈압의 속발성 원인을 감별하기 위한 CBC, 생화학 검사 및 요 검사를 포함한 종합 건강 검사를 통해 질병을 조기 진단하여야 한다. 원발요인을 확인하기 위한 검사전략으로는 환자의 병력청취 시 환자(개)가 최근 들어 물을 많이 먹거나, 운동량이 급격하게 줄었다 거나, 과호흡 횟수가 눈에 띄게 늘었다는 말을 한다면, 환자의 상태에 문제가 있음을 의 미한다. 또한 고양이가 litter box에서 지내는 시간이 갑자기 늘어나고, 식욕이 떨어지고, grooming을 하지 않거나, 체중 감소가 관찰되었다고 하면 이 역시 환자가 어떤 질병에 이환되었을 가능성이 높다고 인식할 수 있다. 이러한 환자가 내원할 경우, 환자에 대한 종 특이성 및 품종 특이성 질환에 대한 감별이 필요하다. 이러한 환자에 대해서는 세심한 신체 검사와 관련된 실험실 검사를 통해 tentative diag-nosis를 내리고 혈압변화에 대한 응급처치를 실시한다.

2) 응급 환자 검사

외상에 의해 카테콜라민이 과량 방출되거나, 출혈에 의해 순환혈량이 감소하면 환자는 빠르게 쇼크상태에 빠지게 된다. 또한 부신피질 기능 저하증에 의해 탈수가 심해지거나 심낭수 유출에 의해 심장의 이완기능 저하로 환자는 급속한 유효 순환 혈량 감소로 쇼크에 빠질 수 있다. 쇼크는 순환 혈량 감소로 중요한 장기에 조직관류합을 떨어뜨려 저산소증에 빠지게 하여 장기의 기능장애를 유발하고 궁극적으로 중추신경계에 저산소증을 유발하여 의식불명을 동반한 심각한 폐사 위험에 빠지게 한다. 따라서 이러한 응급 환자에서 혈압 측정은 환자상태를 정확히 파악하고 응급치료의 방법을 선택하고 환자의 치료반응을 모니터하는 데 매우 중요하다. 만약 혈압이 <90/60 mmHg일 경우, 조직에 충분한 관류압을 제공하지 않기 때문에 주요장기는 저산소증에 의한 장기손상의 위험성에 빠지게 한다. 이때 혈중 젖산 농도(serum laccate) 측정은 쇼크상태의 환자상태 평가에 매우 유용하다. 쇼크상태의 응급 환자의 상태나 예후를 평가함에 있어서 1~3분 간격으로 환자의 혈압을 모니터링하면 환자의 상태가 안정화되고 있는지 아니면 악화되고 있는지를 평가하는 데 유용하다. 일반적으로 환자 상태가 안정화되지 않았을 경우, 1~3분 간격으로 혈압을 모니터하고 환자가 안정화될 경우 10분 간격으로 혈압을 모니터하며, 환자가 기립하여 의식을 완전히 회복하여 추가적인 쇼크의 위험에서 벗어났다고 판단될 경우 1~2시간 간격으로 혈압을 모니터한다.

3) 환자 집중치료 검사 및 모니터

집중관리가 필요한 환자의 vital sign 변화는 매우 빠르게 시시각각 변화되므로 지속적인 환자 모니터링이 환자의 안정화에 필요하다. 혈압 측정은 이러한 집중관리 환자 모니터링에 가장 중요한 검사 중 하나이다. 맥박압의 측정은 단순히 환자의 수축기압과 이완기압의 차이만을 반영하기 때문에 실제 환자의 혈압을 의미하지 않는다. 고혈압을 유발할 수 있는 상황으로는 신부전증이나 갑상선 기능항진증 환자군, 부적절한 약물 처치(예, 해열제나 진통제), 약물의 과량투여(예, 과도한 수액), 발열, 심한 동통, 중추신 경계성 장애(예, cpinephrine 분비를 유도하는 신경질환), 적혈구 증가증이 있고, 저혈압을 유발할 수 있는 상황으로는 내출혈, 과도한 이뇨제 사용, 심한 설사와 구토, 부적절 한 수액 교정, 과도한 항고혈압 제제 투여, 혈전, 종양에 의한 압박, 기흥, 심낭수, 패혈 증, 내독혈증, 말기 심부전이 있다.

4) 혈압에 영향을 주는 약물에 대한 반응 평가와 약물치료요법의 모니터링

혈압 측정은 혈역동학적 변화를 유발하는 약물의 효과를 모니터링할 때 반드시 필요한 검사이다. 예를 들어 혈압이 높은 환자에게 다른 질환의 약물요법을 할 때 고혈압을 가중시킬 수 있는 약물을 피해야 하고, 환자가 저혈압이 있을 경우 반대로 혈압을 지나치게 떨어뜨릴 수 있는 약물 사용을 피해야 한다. 혈압 관련 치료를 하고 있는 환자에서 치료학적 반응을 모니터링하여 최적의 약물과 최적의 용량을 결정하기 위해서도 혈압의 지속적인 모니터링이 필요하다. 혈압의 평가는 혈압에 영향을 주는 약물들(예, ACEi, beta-adrenergic blockers, calcium channel blockers, corticosteroids)을 사용하기 전에 평가되어야 한다. 환자의 혈압상태에 따라 이러한 혈압에 대한 약물적 영향을 고려하여 약제를 선택하고 용량을 결정해야 한다. 혈압이 일부 내재된 원발성 질환(예, 당뇨병, 신부전, 심부전)에 의해 영향을 받기 때문에 질환에 따른 혈압의 영향을 치료제 선택과 용량 결정 시 고려해야 한다. 예를 들어 심부전이 있는 환자에서, ACEi는 환자가 고혈압 상태일 경우 afterload 증가에 의한 심근비대를 예방하고 사구체성 고혈압에 의한 단백뇨 예방을 목적으로 투여한다. 하지만 심부전이 진행되면 결국 환자는 저박출성 심부전(low cardiac output heart failure)상태에 빠지게 되기 때문에 환자의 혈압은 저혈압상태가 되고 이때 ACEi는 혈압을 추가 적으로 낮추는 역할을 하기 때문에 궁극적으로 이러한 환자에는 오히려 독이 될 수 있다. 따라서 심부전 환자에 있어서 혈압을 지속적으로 모니터하는 것은 올바른 치료약물 계획 을 수립하고 환자상태에 따른 맞춤형 약물용량 결정을 위해 필수적인 검사이다.

5) 마취 환자 모니터링

마취제 중에서 환자의 심혈관계에 영향을 주지 않는 마취제는 없다. 또한 마취 중의 환자는 정상적으로 깨어 있는 환자에 비해 정상적인 체온 유지나 생체환경변화에 따른 항상성 기전 의 유지가 잘 되지 않는다. 따라서 마취중의 환자에서 혈압을 포함한 vital sign의 측정은 매우 중요하다. 마취는 환자의 심박수, 심근 수축력 및 말초혈관저항성에 직간접적으로 영향을 주게 된다. 심박수 증가는 CO(심박출량)를 상승시켜 혈압을 상승시키고 심박수 감소는 반대로 CO를 떨어뜨려 혈압을 떨어뜨린다. 말초혈관저항성 역시 혈압에 큰 영향을 준다. 혈관저항성의 감소는 혈관 확장을 유발하 여 혈압을 떨어뜨리고, 혈관저항성의 증가는 혈관을 수축시켜 혈압을 상승시키는 역할을 한다. 일반적으로 심박수 증가와 혈관저항성의 변화가 개별적으로 일어나지 않고 복합적으로 일어나게 된다. 혈관저항성의 감소에 의해 혈압이 떨어지면 심박수는 증가하여 혈압을 상승시키고 반대로 혈관저항성이 증가하여 혈압이 높아지면 심박수가 떨어져 혈압을 떨어뜨리는 역할을 한다. 심실 수축력의 저하는 stroke volume을 떨어뜨려서 혈압을 떨어뜨리는 역할을 하고 심실 수축력의 강화는 반대로 stroke volume을 증가시키기 때문에 혈압을 증가시킨다. 마취 중의 환자가 회복기 때 동통을 느끼기 시작하면 교감신경이 흥분되며 그 결과 혈관이 수축, 심실 수축력이 증가하고 심박수가 빨라지기 때문에 혈압이 상승하게 된다. 마취 중 환자에서 실혈로 인하여 순환 혈량이 떨어지게 되면 혈압은 떨어지고 심박수는 보상 반응으로 빨라지게 된다. 이때 수액을 통해 순환 혈량이 보충될 경우, 환자는 혈압이 다시 증가하게 되고 보상적으로 증가했던 심박수는 다시 정상화되어 느려지게 된다. 따라서 마취 중 환자의 심박수와 혈압의 모니터는 환자의 상태를 파악하는 데 아주 중요하다. 마취와 관련된 저혈압의 원인으로는 마취제의 직접적 영향(예, 흡인성 마취제, 장시간의 프로포폴 사용), 부적절하게 과량 사용된 마취제, 실혈, 강제환기 장치의 사용, 부적절한 환자의 자세(예, 임신축에서 복압 상승에 따른 순환 혈량 감소), 경막외 마취, 고혈압 치료제의 마취 전 투약(반드시 마취 전에 혈압약의 사용을 금한다)이며, 마취와 관련된 고혈압의 원인은 마취제의 직접적 영향(예, 도미토 같은 apha-agonist는 일시적인 고혈압 유발), 마취의 깊이가 얕아서 환자가 동통을 느낄 때, 마취 중 통증, 과수화/과수액, 수술과 연관된 급성 동맥혈류 정체나 혈류량의 증가, 만성적인 고혈압을 유발하는 원발질환이 있는 환자이다.