저혈압의 정의와 원인 그리고 쇼크에 대하여

1. 저혈압의 정의와 원인

저혈압이란 혈압이 병리적으로 감소하는 것으로, 폐사를 유발하는 대표적인 원인이다. 환자가 경미한 저혈압이며 임상 증상을 수반할 경우 치료가 필요하고, 만약 중등도 또는 심각한 저혈압을 보일 경우 즉각적인 치료가 필요하다. 대부분 수액이나 수혈을 통해 교정이 가능하지만, 만약 이 방법으로 교정이 안 될 경우 혈관 수축제와 강심요법이 필요하다. 하지만 이러한 치료와 더불어 저혈압의 원인을 찾아 교정하는 것이 무엇보다(예, 실혈 및 서맥) 중요하다. 심한 저혈압의 임상 증상으로는 CRT 지연(2초 이상), 사지 말단부 냉감, 뇨 배설의 감소 또는 없음, 창백한 점막, 약한 맥박저혈압이 심하고 장기간 지속되면 필수 장기(뇌, 심장, 신장, 간)의 관류 부족 유발 (특히 뇌와 심근은 손상 받기 쉬움)이 있다. 진행성의 저혈압은 결국 쇼크를 유발하고, 혈압을 깨어있는 상태에서 측정했는지, 마취 하에서 측정했는지에 따라 다른 기준이 사용된다. 저혈압의 응급치료 전략은 혈관내외 부족한 용적 교정을 위해 초기의 대체 수액(fluid replacement) 실시하고 원발질환의 교정 그리고 혈압과 순환 혈량을 높이는 pressor agent(e.g. vasopressin)를 사용할 수 있다. 저혈압의 원인은 다양하지만 대표적으로 저혈량증(hypovolemia), 불충분한 음수량, 설사, 구토, 이뇨로 인한 세포 외액 감소와 전혈/혈청 소실 또는 저단백혈증에 의한 순환 혈량 부족이 있다.

2. 저혈압과 쇼크

1) 쇼크의 정의

쇼크란 macro-와 microcirculation의 순환장애에 의해 혈압이 현저하게 떨어지는 상태를 말한다. 산소 요구량에 비해 산소공급량이 떨어지기 때문에 심각한 조직의 저산소증을 유발한다. 따라서 조직의 산화가 불충분하여 정상적인 세포 호흡과 대사가 유지될 수 없다. 그 결과 다음과 같은 소견이 발생할 수 있다. 세포 저산소증, 면역 기능의 악화, 위장관계 기능 감소, bacteremia, endotoxemia.

2) 쇼크의 분류

• 저혈량성 쇼크(hypovolemic shock)
• 심원성 쇼크(cardiogenic shock)
• 패혈증성 쇼크(septic shock)
• 과민성 쇼크(anaphylactic shock)
• 혼합형 쇼크
• 신경원성 쇼크(neurogenic shock)
• 외상성 쇼크(traumatic shock)
• 화상성 쇼크(burn trauma shock)
• 내독소 쇼크(endotoxin shock, 과민성 쇼크와 비슷)

3) 쇼크의 진행과정

• 1단계: 초기 쇼크(보상성 단계): 혈압 상승을 동반하는 자발적인 생체 보상반응이 존재하는 단계
• 2단계: 진행된 쇼크(초기 비보상성 단계): 혈압 하강이 특징인 저혈압 단계
• 3단계: 비가역적인 쇼크(비보상성 단계 또는 말기 단계): 아주 심각한 저혈압 단계
• 대부분의 경우, 이미 2단계 상태에 이를 때까지 쇼크가 진단되지 않는다.

3-1) 1단계: 초기 쇼크(보상성 단계)

통증, 공포, 출혈, 기계적인 외상, 전기, 독소와 같은 급작스러운 내인성 또는 외인성 손상에 대하여 신체의 빠른 자발적인 반응으로 구성된다. 병태생리로는 부신수질에서 catecholamine이 빠르게 방출, 빠른 교감신경작용, 초기의 전신혈압 상승, ATP 합성 자극, gluconeogenesis 개시로 대사 가속화, 가속화된 대사 산소 요구량이 정상보다 높아짐이 있다. 환자 모니터링시에는 빠르고 적절한 쇼크상태의 인식과 환자상태의 정확한 평가가 중요하고 폐사 가능성이 높기 때문에 모니터링이 필수이다. 특히 심혈관계 증상은 시진, 촉진, 청진과 같은 기초 신체검사와 혈압 측정기를 이용한 간단한 검사로 비교적 쉽게 모니터링이 가능하다. 혈역학적 모니터링이나 혈압 측정으로 보상성/일시성 고혈압 소견을 관찰할 수 있다(수축기압 140~180, 이완기압 100~130 mmHg). 대퇴동맥의 박동은 초기에 강하게 감지되는 경향이 있고 심박수 증가가 동반되기도 한다(예, 개: 120~180 bpm, 고양이: 180~250 bpm). 또한 점막은 충혈된 것처럼 보인다. CRT는 다양하게 나타는데 때로는 약간 증가하기도 하지만, 정상보다 짧을 수도 있다. 이 단계에서는 말초혈관 수축으로 세동맥의 맥박이 너무 약해서 pulse oximetry를 통한 산소 분압 측정이 어려운 경우가 많다. 치료방법은 초기 쇼크는 근본적으로 일단 원발요인을 제거하면 약물을 사용하지 않고도 가역적이 다. 그러나 질병 진행의 변화를 정확하고 일관되게 감지하기 위해 지속적인 모니터링이 필요하다.

3-2) 2단계: 진행된 쇼크(초기 비보상성 단계)

초기에 혈압을 유지하기 위해 수축했던 말초혈관들이 확장되기 시작하면서 심혈관계의 보상반응이 부분적으로 차단되기 시작한다. 그 결과, 혈액이 말초혈관계에서 정체되고 심장은 떨어지는 혈압을 유지하기 위해 보상성 빈맥반응을 보이기 시작한다. 이러한 보상반응에도 불구하고 혈압은 80 mmHg 이하로 떨어지게 된다. 2단계 쇼크반응은 발병 원인에 따라 몇 분 내(예, 급성 실혈)에서 몇 시간 또는 몇 일에 걸쳐 나타날 수 있다. 병태생리는 혈압의 감소, 빈맥이 지속되나 현저한 혈관 확장, 총말초저항 감소로 혈압 저하, 대형 동맥의 맥박이 약하거나 결손, 저체온증, 혈압 감소로 말초와 신장으로의 혈량 감소로 체액 균형이 무너진다. 말초의 혈액 울혈로 전부하가 감소되고 그에 따라 일회 심박출량이 감소하고 가스 운반 이상을 유발해 말초성 저산소증 야기한다. 혐기성 대사와 산성 물질의 불완전한 제거로 대사성 산증을 유발시키고, 말초혈액 정체로 혈장과 적혈구층이 분리되어 적혈구의 rouleaux 현상을 야기한다. 또한, 혈액의 과응고 현상과 혈액응고 부전 현상(혈소판 응집과 응고인자 소비)이 동반되는 DIC(파종성 혈관내응고)가 발생할 수 있다. 환자 모니터링 시에는 혈압이 정상 이하로 감소되거나 80 mmHg 이하로 수축기 혈압이 떨어지면 말초 맥박이 촉진되지 않기 때문에 주의한다. 수축기 혈압이 80 mmHg 이하로 감소되면 신장의 요 배설부전 소견을 보인다. 이렇게 혈압이 낮을 때, oscillometry를 이용한 혈압 측정은 어려우며 도플러 측정 또한 확실하지 않다. 이 경우, 직접 혈압 측정법으로 혈압을 모니터링할 수밖에 없다. 수축기 혈압이 70 mmHg 이하가 되면 pulse oximetry를 통한 산소 분합 측정이 어려운 경우가 많다. 또한 혈액 가스 분석에서 pH 감소, base excess와 lactate 증가가 나타나고 Bicarbonate 감소 및 Capnometry(이산화탄소 분합 측정)에서 호기 말 이산화탄소값이 급격히 상승한다. 치료는 심원성 쇼크를 제외한 다른 모든 쇼크에서는 체액 부족과 저혈압 개선을 위해 수액투여가 가장 중요하다. Pressor agent가 혈압 상승에 도움을 줄 수 있으며, 혈압 안정을 위해 dopamine이나 dobutamine을 CR로 투여해야 한다.

3-3) 3단계: 비가역적인 쇼크(비보상성 단계 또는 말기 단계) 증상

2단계 쇼크 환자를 치료하지 않거나 치료에 실패할 경우, 환자는 비가역적인 3단계 쇼크상 대로 진행한다. 병태생리로는 광범위한 심혈관계부전으로 진행되어 말초혈관 확장과 심근 피로누적으 로 다음과 같은 병리 현상이 발생한다. 심한 저혈압 때문에 체내조직으로 혈액 흐름이 부족하다. 특히 뇌, 심장, 폐, 간, 신장과 같은 필수장기에 산소부족과 산성의 대사 물질 축적이 일어나기 쉽다. 또한 맥박 결손으로 오직 청진이나 심첨부 촉진을 통해 간신이 심박수의 계수가 가능하며, 비가역적인 혈관 확장으로 총 말초저항, 혈압 감소 및 저산소증으로 인해 전신적인 에너지 결핍이 발생한다. 이는 Na-K pump 부전을 일으켜 칼륨의 방출이 일어나고, 그 뒤 서맥을 유발하거나 심한 심박출량 감소를 촉진하여 혈압을 더욱 감소시킨다. Na-K pump부전은 세포 내 나트륨과 수분 유입 유발시켜 세포 부종을 야시시키고, 혈액 흐름이 더욱 감소하면 결국 DIC를 유발한다. DIC가 진행되어 다발성 점상출혈이나 심각한 출혈이 발생하면 환자는 심한 저혈압으로 인한 multiple organ failure로 폐사한다. 환자 모니터링시에는 침습적인 직접 혈압 측정법만으로 혈압을 측정할 수 있다. 보통 혈압은 수축기 60 mmHg 이하, 이완기 50 mmtlg 이하이다. 이때 dopamine 같은 강심제를 투여해도 혈압이 정상화되지 않는다. 치료방법은 증상에 따른 치료를 시도해볼 수는 있지만, 대부분의 경우 이러한 응급치료로 환자가 회복되는 경우는 드물다.