심장사상충의 임상 증상 및 진단에 대하여

1. 임상 증상

대다수 심장사상충에 이환된 개는 무증상인 경우가 많고, 임상 증상을 보이면 체중 감소, 운 동불내성, 허약 같은 전신 증상과 함께 기침, 호흡곤란, 실신 및 복수와 같은 소견을 주증으로 한다. 신체 검사상 심한 체중 감소, 심음의 분열(splic heart sound, 13%), 삼첨판 역류음(13%), 갤럽 음같은 이상 심음이 청진되기도 한다. 우심부전이 발생할 경우, 경정맥 노장 및 박동, 양성 간경정맥 반사(positive heparojugular reflex), 간비장종대, 복수 소견이 관찰될 수 있다. 폐실질에 사상충에 의한 침윤이 있을 경우, 기침과 crackle음 같은 이상 폐음이 청진되고 드물 게 육아종이 있을 경우, muffled lung sound(둔한 페음), 호흡곤란 및 청색중이 관찰된다. 드물지만 심장사상충에 감염된 개에서 피부질환이 관찰되는 경우가 있다. 감염병소는 다발성 결절과 더불어 궤양이 형성되는 경우가 많고 소양감을 동반하기도 한다. 감염된 개의 피부병소를 생검하여 검사하면 미세사상충들이 흔히 관찰된다. 심각한 폐혈전이 발생하면, 발열과 객혈 소견이 관찰되기도 한다.

2. 진단

심장사상충 감염을 말초혈액 중의 성충특이항원 검사(antigen cest)와 자충인 미세사상충 (microfilaria) 검사를 통해 진단이 가능한 최소 기간은 감염 6.5개월 이후이다. 아울러 주로 여름철을 중심으로 시작하는 모기의 출현을 고려하면 일반적으로 1년생 이하의 개체에서 양성으로 진단되는 경우는 드물다. 보통 항원혈증이 선행된 후 말초혈액에서 미세사상충이 감지된다. 그러므로 7개월령 이하의 개에 대해서 항원 검사나 자충 검사를 실시할 이유는 없다. 항원이나 자충 검사를 하는 시점은 감염이 의심되는 시점에서 약 7개월을 더한 후에 검사하 는 것이 신뢰도가 높다. 여러 가지 검사법이 존재하지만 각 검사별 민감도는 차이가 많고, 적용시점과 용도가 다양하다. 다음에 각 검사의 용도와 판독방법이 자세히 기술되어 있다. 또한 그림 1-20에 심장사상충 진단을 위한 알고리즘이 요약되어 있다.

1) 자충(미세사상충) 검사

자충(미세사상충) 검사의 대표적인 방법으로는 1. Direct blood smear, 2. Modified Knott's test, 3. Milipore filtration 방법이 있다. 그러나 미세사상충 검사에 의한 진단은 무자충혈증성 감염(amicroflaremic infection), 즉 성충이 감염되어 있으나 말초혈액에 미세사상충이 발견되지 않는 잠재 감염증이 5~67% 정도 나타나므로 1차 스크린 검사법으로는 부적절하며, 항원 검사에서 양성반응을 보인 환 자에서 감염을 재확인하거나 미세사상충에 대한 치료 방법을 선택할 때 참고자료로 활용하 기 위해 실시한다. 감염된 개체의 말초혈액에서 미세사상충이 발견되지 않는 가장 흔한 이유로 macrolide계 예방약(예, ivermectin, selamectin, moxidectin)을 투약해온 경우 암컷 성충의 불임화로 무자충혈증 상태인 경우가 있다. 이들 약제들은 미세사상충들을 효과적으로 사멸시키기 때문에 예방약제 투약 기간 중엔 말초혈액에서 미세사상충들을 관찰하기가 어렵다. 또한 자충 수가 매우 적거나, 혈액의 샘플양이 너무 적었거나(1 mL 이상의 혈액을 사용 할 것), 직접 도말을 실시한 경우 그 상태에 따라서 위음성반응이 나타날 수 있다. 성충(들)이 암컷, 또는 수컷들로만 감염되어 있을 경우, 그리고 숙주의 면역계가 성충을 제거할 수는 없지만 미세사상충들에 대해서는 방어면역을 형성하여 제거하는 경우에도 말초혈액에서 미세사상충들이 관찰되지 않는다. 이때 저녁시간대 검사와 buffy coat를 검사하는 방법으로 미세사상충을 확인할 확률을 높일 수 있다. Modified Knot's cest와 Millipore filtration법이 직접 도말법보다 검사 민감도가 높다. 약 50 uL에 해당하는 혈액 한 방울에서 검출을 시도하는 직접 검사법에 비해 1 mL의 혈액 중의 미세사상충들을 집중하여 검출하는 원리이기 때문이다. 항원 검사에 양성을 보인 모든 환자는 자충 검사를 실시하여 자충 검사 결과에 따라 치료방 향을 결정해야 한다. 말초혈액의 자충수와 성충 감염의 정도는 비례하지 않기 때문에 이러한 검사법으로 심장사상충 감염의 중등도를 평가해서는 안된다.

2) 면역 기법을 이용한 항원 검사

면역 기법을 이용한 항원 검사는 BLISA 방법을 이용하여 성숙한 암컷성충의 생식기에서 분비되 는 항원을 감지하는 검사로 개의 심장사상충 검사에 있어서 가장 우선적으로 실시되는 검사이며 현재 사용되는 진단법 중 가장 민감도가 높은 검사법이다. 이 검사의 한계는 검사 방법이 성숙 암컷에서 분비되는 항원을 검출하는 방법이기 때문 에 감염 6개월 미만(즉, 암컷이 성숙 되기 전)이거나 모두 수컷 성충만 감염된 경우, 또 는 감염 암컷 성충 수가 적은 경우에는 위음성반응이 나올 수 있다는 것이다. 사실상 현재 사용되고 있는 어떤 항원 검사법으로도 감염 후 4개월 이전까지는 심장사 상충 감염 여부를 확인하기가 거의 불가능하다. 성숙된 생식기 항원을 이용하다보니 모 두 성충 또는 L5 유충까지 자라야만 항원 검사에 감지가 가능하기 때문이다. 암컷 성충 수가 4마리 이상인 경우는 민감도와 특이도가 매우 높지만, 4마리 미만인 경우, 성숙한 암컷의 숫자가 감소할수록 검사의 민감도가 떨어지는 문제점이 있다. 아울러 감염된 개의 체중에 따른 혈액 양도 고려되어야 한다. 체중이 큰 개일수록 성충 한 마리 에서 분비되는 항원의 농도는 상대적으로 낮을 것이기 때문이다. 일반적으로 알려진 바로는 완전하게 성숙한 암컷 한 마리 이상이 개에 감염되어 있을 경우, 신속진단키트들이 진단해 낼 수 있는 것으로 되어 있지만 실제로는 키트간에 다양한 결과를 보이는 경우가 많다. 또한 일부 시판되고 있는 검사 키트들은 유효기간 이내에 사용해야 하며, 제품 중에는 냉장을 요하거나 냉장보관한 혈액 시료를 실온으로 가온시켜서 검사해야 하는 등 주의를 요하는 경우도 있다. 제품 중에는 용혈된 혈액으로 검사하였을 경우 밴드와 배경이 붉은 색으로 같게 보여서 판독이 어려운 경우도 있다. 위양성반응은 제조사의 사용설명서를 잘 따르지 않았거나, 기술적인 오류를 범한 경우 발생할 수 있다. 만약 약한 양성반응을 보인다면, 검사를 다시 해보거나(새로운 타사 제품으로), 말초혈액내에 미세사상충의 존재 여부를 검사해보거나, 방사선이나 초음파를 통해 진단에 도움을 받을 수 있다. 또한 일부 제조사에서는 PCR 검사나 실험실적 항원 검사를 통해 진단이 모호한 시료를 재검사해주기도 하므로 이러한 서비스를 이용하는 것도 좋다. 항원 검사는 방법이 간편하고 민감도와 특이도가 높기 때문에 실제 임상에서 선호된다. ELISA 방법의 특징 상 항원량에 따라 결과 반응 정도가 다르게 나타날 수 있는데, 반응 정도 가 강하다고 해서 성충(항원)이 많다고 해석하는 것은 위험하다. 반드시 임상 증상과 방사선 학적 소견 등을 종합하여 감염 정도를 파악해야 한다. 예를 들어, 최근 성충이 사멸한 경우에는 일시적으로 순환 항원량이 증가할 수 있기 때문에, 항원반응의 정도와 감염 정도가 비례한다고 볼 수 없다. 항원 검사법은 성충치료 이후 치료의 성공 여부를 판단하는 데 가장 많이 이용되는 검사법이다. 그러나 주의할 점은 일반적으로 성충이 약제에 의해 사멸되어 치료된 후에도 죽은 충체가 완전히 분해되어 신장을 통해 배출되기까지 항원이 혈액 중에 2~3개월 이상 남아 있기 때문에 이 기간 이전에 항원 검사를 실시하는 것은 임상적으로 큰 의미가 없다. 일반적으로 성충치료 6개월 후에도 계속 항원이 검출된다면 치료가 제대로 이루어지지 않은 것으로 판단한다.

3) 심전도 검사

심전도 검사는 심장사상충 감염에 의한 부정맥을 평가하는 데 유용하지만, 방사선이나 심초 음파에 비해 심장사상충 감염을 진단하는 데 큰 도움은 되지 못한다. 모든 심장사상충 감염증에서 관찰되는 것은 아니지만 주요 심전도 소견으로 우심실 종대를 암시하는 deep S wave (>0.35 mV), 평균 전기축(mean electrical axis)의 우측 변위, P-pulmonale (tall P, 0.4 mV 이상) 등이 있다.

4) 방사선학적 검사

흉부 방사선 촬영은 심장사상충 감염을 조기 스크린하는 방법으로 진단의 정확성 면에서는 크게 효과적이지 않지만, 감염의 정도와 폐실질의 변화를 검사하여 치료 방향을 결정하는 데 유용한 방법이다. 복배상에서는 후엽 폐혈관이 늑골과 교차하는 지점에서 9번째 늑골보다 두꺼운지를, 외 측상에서는 앞쪽 폐동맥이 같이 주행하는 폐정맥과 굵기가 비슷한지를 평가한다. 페실질의 변화 또한 방사선으로 매우 평가하기 좋다. 보통 폐렴에 의하여 간질성에서 폐 포 패턴이 혼합되어 나타나며, 후엽에서 가장 잘 나타난다. 폐색전증이 있으면 폐혈관의 투과성 증가와 염중으로 인해 간질과 폐포 침윤(특히 후입)이 나타난다. 약 85%의 증례에서 방사선학적 이상 소견이 관찰되며, 여기에는 우심실 확장(60%), 주폐 동맥 확장(70%), 폐동맥의 크기 및 밀도 증가(50%), 폐동맥의 비틀림 및 가지치기 (tortuosity and pruning, 50%) 소견이 포함된다. 여기에 우심부전이 존재할 경우 후대정맥, 간, 비장의 종대와 흉수, 복수 등이 있을 수 있다.

5) 심초음파

심초음파는 심장사상충에 의한 우심계 확장을 확인하거나 폐동맥 기시부에 기생하고 있는 성충을 직접 확인하는 데 용이하다. 심장사상충 감염과 관련되어 나타나는 대표적인 심초음파 소견으로는 1. 우심실 이완기 말 기 직경 증가, 2. 중격의 이상운동(paradoxical septal motion), 3. 중격과 우심실벽의 두께 증가, 4. 좌심실과 우심실 내장 비율(정상 3~4)의 감소(심장사상충 감염증시 평균 0.7까지 감소), 5. 폐동맥판의 역류(폐성 고혈압이나 심장사상충에 의해 발생 한다.), 6. 삼첨판의 역류(carval syn-drome 같은 중감염시 사상충이 우심실에서 우심방으로 역주행하여 발생한다.), 7. 두 줄의 가느다란 선상 구조물 형태를 띠는 성충의 가시화 등이 있다. 심초음파에 의해 성충이 확인될 경우 심장사상충 감염을 확진하는 데 아주 용이하지만 숙련된 기술이 필요한 방법이며, 감염된 수가 적으면 성충들이 심초음파로 확인할 수 없는 폐 동맥 말단부위에 있는 경우가 대부분이기 때문에 이 방법에 의해 성충의 존재를 확인하기가 어렵다.

6) 임상병리

임상병리학적 소견은 심장사상충 감염을 확진하는 수단보다는 보조적으로 병발한 질병의 진행과정을 평가하는데 이용된다. 심장사상충 감염 시, 경미한 비재생성 빈혈을 보이는 경우가 10~60%, 호중구 증가증 20~80%, 호산구 증가증 ~85%, 호염구 증가증 ~60% 이다.혈소판 감소증은 성충 치료 1~2주 후에 가장 흔하게 발생한다(만성 감염, 대정맥 증후군, DIC가 있는 경우에도 나타나기도 한다). 중감염의 경우(특히 심부전이 병발한 경우), 간효소 수치 상승(10%)과 가끔 고빌리루빈혈증 이 나타나기도 한다. 질소혈증은 신전성으로, 탈수나 심부전, 또는 사구체 신염에 의해 이차적으로 약 5% 정도에서 나타난다. 사구체질환이 심한 경우에는 저단백혈증이 있을 수 있다. HWD에 의한 우심부전이 발생한 경우 중심정맥압이 증가한다(12~20 cm H20 이상). 호산구성 폐렴으로 기침 증상을 보이는 경우, 기관지 세포 검사에서 호산구 침윤이 관찰되며, 다른 진단 검사에서 그 변화가 미미한 경우 이점이 진단에 유용하게 이용될 수 있다.